CSE_moi_dang.doc.DOC (227,50KB)

TÓM TẮT.

          Từ tháng 6 - 2007 đến tháng 5 - 2009 tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện SÀI GON – ITO đã sử dụng Bupivacaine đẳng trọng  liều thấp và Sufentanil trong phương pháp kết hợp gây tê tê tủy sống và  ngoài màng cứng cho 175 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng từ 70- 98 tuổi . Thời gian mổ trung bình 62 ± 11,86 phút

 Mục tiêu: Xác dịnh  hiệu quả của phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng  trọng liều thấp và Sufentanil  trong và  sau mổ  thay khớp háng ở người cao tuổi.

Phương pháp : Tiến cứu  thử  nghiệm lâm sàng .

Kết quả: Vô cảm tối ưu trong mổ (99,38%), giảm đau tốt sau mổ (98,76%), nhịp tim, nhịp thở, huyết áp  và tri giác ít thay đổi.

Kết luận: Sử dụng liều thấp Bupivacaine đẳng trọng và Sufenatanil trong kỹ thuật kết  hợp gây tê tuỷ  sống  và ngoài màng cứng  là phương pháp có hiệu quả  vô cảm cao trong mổ  và  giảm  đau tốt  sau mổ thay khớp háng ở người cao tuổ, it biến chứng.

 SUMMARY

THE EFFECT OF METHOD COMBINED SPINAL – EPIDURAL ANESTHESIA  WITH LOW DOSE ISOTONIC BUPIVACAINE AND SUFENTANIL FOR SURGERY OF HIP REPLACEMENT  IN ELDERLY PATIENTS

From June 2007 to May 2009, the Anesthesia Department of SAIGON –ITO Hospital applying method CSE with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for 175 patients of 70-98 years old  undergoing Hip  Replacement Surgery.  Duration of the intervention : 62 ± 11,86 minutes

Purpose : To determine the effect of CSE with low dose isotonic bupivacaine  and sufentanil for Hip  Replacement Surgery.   

Methods : Prospective clinical trial study

Result : The degree of motor and sensory block has been much better  after anesthetic technique procedure: intraoperative anesthetic  reaching to 99.38%, postoperative analgesia reaching to 98.76%.  Heart rate, respiratory rate, blood pressure and perception are not significantly changed.

ĐẶT VẤN ĐỀ

          Có nhiều phương pháp vô cảm cho các phẫu thuật chỉnh hình vùng chi dưới như gây mê toàn thân, gây tê tủy sống và hoặc gây tê ngoài màng cứng. Trong mỗi phương pháp đều có những bất lợi khác nhau, nhất là khi bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh tim mạch và hô hấp thì gây mê toàn thân có nhiều bất biến chứng ^(1,8,9). Cũng như gây mê toàn thân, tê tủy sống hoặc tê ngoài màng cứng đơn thuần cũng gặp khá nhiều rủi ro như tụt huyết áp, suy hô hấp, ngộ độc thuốc tê và hoặc thuốc nhóm á phiện và có thể thất bại về kỹ thuật ^{(2,3,4,10,13)}.

          Ngày nay tuổi thọ trung bình của người dân tăng cao, cùng với tiến bộ của ngành Chấn thương Chỉnh hình đã và đang có nhiều phẫu thuật lớn tại vùng chi dưới như thay khớp háng , thay khớp gối cho bệnh nhân lớn tuổi^(15,16). Mặt khác bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo bệnh lý nội khoa ngày càng nhiều, vì vậy các phương pháp vô cảm nêu trên còn có nhiều hạn chế và chưa đáp ứng tốt cho các loại phẫu thuật lớn của chuyên ngành Chỉnh hình. Song song với với những tiến bộ  đó, ngành Gây mê Hồi sức cũng đã và đang phát triển nhằm đáp ứng một cách tốt nhất cho phẫu thuật và an toàn cho bệnh nhân. Chính vì lý do trên phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp  (CSE ) đã ra đời nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho các phẫu thuật vùng chi dưới với những lợị điểm như sau :

          Có khả năng kéo dài tác dụng của gây tê tủy sống, giảm liều thuốc tê cho cả gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cúng (NMC), có khả năng khắc phục sự phong bế không đầy đủ của gây tê tủy sống, đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật kéo dài, tiếp tục giảm đau sau mổ. Không những thế việc sử dụng thuốc đơn thuần cho bất kỳ kỹ thuật nào đều phải đủ liều lượng, thậm chí có nguy cơ ngộ đôc thuốc, nhưng nếu phối hợp thuốc thì sẽ giảm được liều lượng mỗi thuốc và kéo dài tác dụng cũng như an toàn cho bệnh nhân^(1,5,6,7,). Vì các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành phương pháp kết  hợp  gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống với Bupivacaine đẳng trọng liều thấp có sử dụng thêm Sufentanil cho các phẫu thuật thay khớp hang ở bệnh nhân lớn tuổi tại khoa Gây mê Hồi sức ( GMHS) Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc Tế Sài Gòn (SÀI GÒN-ITO).

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định hiệu quả của phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng liều thấp có kết hợp Sufentanil trong phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân cao tuổi.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân ≥70 tuổi có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng từ ASAI đến ASAIV

Bệnh nhân không thuộc nhóm  nghiên cứu: các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa được điều trị ổn định,  không được sự đồng ý cua bệnh nhân,  các chống chỉ định của gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng

Phương pháp nghiên cứu : Tiến cứu thử nghiệm lâm sàng.

Các thông số theo dõi.

- Mức độ vô cảm trong mổ: theo thang điểm đau EVS( Echelle Verbale Simple)

- Huyết động trong mổ

- Mức độ đau sau mổ theo thang điểm EVS ( 0 điểm: hoàn toàn không đau; 1 điểm: đau nhưng có thể chịu đựng được; 2 điểm: đau phải dùng thêm thuốc giảm đau khác; 3: điểm: đau không chịu được phải đổi phương pháp vô cảm và/hoặc thuốc giảm đau khác).

Phương pháp tiến hành :

- Bệnh nhân được khám tiền mê,  điều trị  những bệnh lý đi kèm theo.

- Gây tê thần kinh đùi cho bệnh nhân ( tê thần kinh 3 trong 1) với lidocaine 1%/20ml, sau gây tê bệnh giảm đau tạm thời sau đó đưa bệnh nhân lên bàn mổ với tư thế thuận lợi cho thực hiện kỹ thuật CSE.

   -  Sử dụng bộ gây tê ngoài màng cứng  và tuỷ sống phối hợp(Espocan) của hãng B/Braun

Bệnh nhân  nằm nghiêng, sát trùng da vùng lưng sẽ gây tê bằng bằng cồn 70 độ, gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 1%, đâm kim Tuohy 18G, xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất kháng lực, sau đó đâm kim tuỷ sống 27G trong lòng kim Tuohy vào tuỷ sống, khi có dịch não tuỷ chảy ra trong, bơm vào trong khoang tủy sống  hỗn hợp từ 3 - 5mg Maracine 0,5% đẳng  trọng và 5 mcg Sufentanil, rút kim tê tủy sống, luồn dây vào khoang NMC, băng cố định dây luồn vào lưng bệnh nhân cho bệnh nhân nằm ngửa, thở ô xy qua mũi 51/phút, khi huyết áp ổn định tiếp tục bơm vào khoang NMC qua dây luồn 5ml dung dịch Maracaine  0,1% + Sufentanil 1mcg/ml, sau đó duy trì dung dịch trên qua bơm tiêm điện 5ml/giờ vào khoang ngoài màng cứng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU :

1.  Phân bố giới tính : Nam giới 50 BN(28,5%), n ữ 125 BN( 71,4%).

Bệnh nhân nữ chiếm ưu thế hơn

2.  Tuôỉ:   t ừ 70-90 : 150 BN, trên 90 tuổi 25 BN

3. Bệnh lý kèm theo:

Bảng 1

Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi gặp bệnh kèm theo nhiều , cao nhất là bệnh tăng huyết áp .

4. Bệnh lý  khớp háng:

Bảng 2

5. Liều thuốc tê tiêm vào tủy sống:

 Bảng 3

Bupivacaine dùng cho bệnh nhân  có chiều cao < 1m  60 và từ 80 trở lên là 3mg nhóm có chiều cao ≥ 1.6m và tuổi < 80 là 5mg.

6. Đặc điểm trong và sau mổ.

Bảng 4 : Đặc điểm trong và sau mổ

7. Các loại phẫu thuật:

 Bảng 5.

Lọai phẫu thuật cao nhất trong nghiên cứu là thay khớp hang bán phần lưõng cực.

8. Diễn biến  huyết động trong lúc phẫu thuật:

Bảng 6.

Ghi chú : HATĐ : Huyết áp tối đa  ;  HATT : Huyết áp tối thiểu

9. Thay đổi trí giác: BN tỉnh táo hoàn toàn trong lúc mổ 165 (94,28%), chỉ có 10 BN ngủ nhưng khi goi tinh ngay(5,71%).

10.  Hiệu quả vô cảm trong mổ theo thang diểm EVS..

11.  Biến chứng trong và sau mổ : có 1 BN(0,57%) hạ huyết áp.

12. Hiệu quả giảm đau sau mổ theo EVS.

BÀN LUẬN

          Bệnh nhânnghiên cứu có độ tuổi từ 70 -98 tuổi, trung bình 78,61 ± 11,23, gặp đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 70-85. Ở độ tuổi này bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh phổi mạn tính. Số bệnh nhân nữ cao hơn nam chiếm tỷ lệ 71,4%(nữ/nam =125/50)

Phân loại theo bệnh .

          Trong nghiên cứu này  gặp bệnh lý về khớp háng khá phổ biến (chủ yếu là gãy cổ xương đùi, hoại tử chỏm xương đùi), trong đó phẫu thuật thay khớp háng toàn phần 53 trường hợp, thay khớp háng bán phần đơn cực 12 trường hợp, thay khớp háng bán phần lưỡng cực 110 trường hợp.

Bệnh lý nội khoa kèm theo .

          Theo bảng 1 trong kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân  đều có bệnh lý nội khoa kèm theo như tiểu đường chiếm 55,42%, cao nhất là bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 88,6%, bệnh về hô hấp 46%. Chỉ có 22,3% số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là không có bệnh lý nội khoa kèm theo, kết quả này cũng phù hợp với lứa tuổi. Các bệnh lý đi kèm được điều trị theo chuyên khoa ổn định  trước mổ và xử trí tốt trong và sau mổ ^{(2, 11, 12, 14)}.

Liều lượng thuốc tê  bupivicaine và sufentanil .

          Liều lượng thuốc tê bupivacaine tiêm  vào khoang dưới màng nhện (tủy sống ) cao nhất là  5mg ở nhóm bệnh nhân có chiều cao từ  1,60m trở lên với độ tuổi dưới 80 và  3mg ( chiếm tỷ lệ trên 82%) cho nhóm bệnh nhân có chiều cao dưới 1,60m với độ tuổi  từ 80 tuổi trở lên, cùng với liều 5 mcg sufentanil cho cả 2 nhóm, như vậy liều lượng bupivacaine hầu hết là 3mg tiêm vào tuỷ sống, liều lượng này thấp hơn hầu hết các tác giả. Sau đó tiêm vào khoang ngoài màng cứng  5ml dung dịch bupivicaine 0,1% và sufentanil 1mcg/ml (dung dịch BS) đồng thời duy trì dung dịch BS liên tục vào khoang ngoài màng cứng từ 3- 5ml/gìơ cho đến 24 giơ sau mổ, và duy trì giảm đau sau mổ trung bình 6 ngày. Như vậy liều thuốc sử dụng trong nhóm nghiên cứu thấp so với một số tác giả^(12,14) mà vẫn đảm bảo vô cảm tốt cho phẫu thuật, kết quả này cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thành Vinh, Nguyễn Văn Chừng^{(9, 10)}.

 Lựa chọn bupivacain đẳng trọng vì thuốc không lan toả theo tư thế của bệnh nhân, và có hiệu quả phù hợp với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng khi thực hiện kỹ thuật CSE cũng như khi phẫu thuật.

Hiệu quả vô cảm trong mổ.

          Trong nghiên cứu  có tỷ lệ mất cảm giác đau đến T12 –L1. Đây là mức vô cảm tốt cho phẫu thuật từ ngang vùng bụng dưới trở xuống chân, hiệu quả đạt mức vô cảm tối ưu cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới nói chung và phẫu thuật thay khớp háng trong nhóm nghiên cứu này với tỷ lệ vô cảm  đạt trên 99% ( biểu đồ 1), tuy nhiên trong nghiên cứu gặp tỷ lệ  khoảng 1% ở thời điểm đóng vết mổ bệnh nhân khó chịu và có cảm giác đau nhẹ vùng mổ, lúc này đã tăng tốc độ duy trì NMC lên 10ml/giờ trong 10 phút, sau đó bệnh nhân dễ chịu và hết đau. Kết quả trong nghiên cứu này cao hơn kết quả của Huỳnh Văn Chương, Lê Văn Chung và cộng sự (2005), Christian G (2002), Erdril F (2009), cũng tương đương với kết quả của Lê Minh Tâm (2007). Như vậy phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống kết hợp có hiệu quả vô cảm đảm bảo tốt  cho phẫu thuật và có tác dụng giảm đau sau mổ khá cao mà chỉ cần liều thuốc tê thấp^{(2, 9)}.

Diễn biến trong lúc  phẫu thuật .

     Với thời gian phẫu thuật trung bình 62 ± 11,86 phút chúng tôi duy trì dung dịch BS 3-5ml/giờ vào khoang ngoài màng cứng, không cần cho thêm liều thuốc giảm đau khác cho tất cả các trường hợp trong nghiên cứu, thậm chí  có 2 trường hợp phẫu thuật kéo dài trên 2h mà  hiệu quả vẫn tốt. Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều không có thay đổi về mặt tri giác trong lúc mổ, bệnh nhân tỉnh táo nói chuyện vui vẻ, có 2 trường hợp ngủ nhưng gọi tỉnh ngay ^13,14).

 Diễn biến về huyết động trong lúc mổ .

          Trong kết quả nghiên cứu  cho thấy các chỉ số về huyết áp, nhịp tim  ở các thời điểm trước lúc mổ khác biệt nhau có ý nghĩa so với các thời điểm sau khi làm kỹ thuật tê 5 phút, lúc rạch da, lúc tạo khớp giả và lúc đóng vết mổ. Đây cũng phù hợp bởi vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tăng huyết áp trước đó, hơn nữa bệnh nhân sau khi được chuyến đến phóng mổ có tăng huyết áp do lo lắng và nhất là do đau, sau khi gây tê bênh nhân hết đau do đó huyết áp và nhịp tim dần dần ổn định trong giới hạn cho phép. Cũng trong nghiên cứu các thông số huyết áp và nhịp tim giữa các thời điểm sau khi làm kỹ thuật tê 5 phút, lúc rạch da, lúc tạo khớp giả và lúc đóng vết mổ đều không khác nhau có ý nghĩa về mặt thống kê với P >0,05, như vậy huyết động dường như rất ổn định trong lúc mổ. Với nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi áp dụng kỹ thuật kết hợp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống có hiệu quả giảm đau và ổn định về huyết động của bệnh nhân trong  phẫu thuật, không những thế sau mổ  tiếp tục kiểm soát đau tương đối hoàn hảo cho bệnh nhân mà không cần dùng các loại thuốc giảm đau toàn thân khác trong nhóm nghiên cứu^(11,12,14).

Diễn biến không mong muốn .

Trong nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp hạ huyết áp chiếm tỷ lệ 0,57%  do mất máu, chúng tôi phải truyền 2 đơn vị máu và sử dụng 40mg Ephedrine, sau đó ổn định^{(9, 11)}.

Hiệu quả giảm đau sau mổ.

Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được duy trì dung dịch BS vào khoang ngoài màng cứng với tốc độ 2-5ml/h, bệnh nhân thoải mái vận động chân tay mà không đau chiếm tỷ lệ 98% ( biểu đồ 2), bệnh nhân ngồi dậy sớm và ho khạc đơm một cách dẽ dàng. Chính vì vậy mà tránh được các biến chứng hàng đầu đó là viêm phổi và tắc mạch sau mổ do bệnh nhân lớn tuổi, nằm lâu và có bệnh phổi trước mổ. Không những thế khi duy trì giảm đau NMC bệnh nhân tập vận động và tập đi rất thuận lợi.

KẾT LUẬN

          Sử dụng bupivacaine đẳng trọng liều thấp có thêm sufentanil trong phương pháp  kết hợp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống  là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ và giảm đau tương đối hoàn hảo  sau mổ  thay khớp háng cho người cao tuổi, có thể đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật kéo dài hơn. Với phương pháp này bệnh nhân ổn định về tim mạch, hô hấp,  ít tai biến, rẻ tiền.

Một số từ viết tắt:

ASA: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ ( có 6 mức độ từ nhẹ đến nặng ).

BN: bệnh nhân

NMC: ngoài màng cứng

Về trang trước

Về đầu trang

Bản để in